Contact Form Demo (#2)

Gegevens

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Dierenarts

Vestigingsplaats dierenarts

Naam hond

Geboortedatum

Geslacht

Ras

Indien niet bekend geef een omschrijving van het uiterlijk van uw hond:

Heeft uw hond een stamboom:

Nee

Heeft uw hond een huisdierverzekering?

Nee

Radio veld

Yes

Voor welke hulpvraag heeft u contact met ons opgenomen:

Algemeen

Hoe bent u bij ons terechtgekomen:

Wanneer deed zich het probleem voor het eerst voor:

Beschrijf (indien mogelijk) wat er toen precies gebeurde:

Hoe vaak en wanneer ervaart u het probleem:

Heeft u een idee waardoor dit probleem is ontstaan:

Wat heeft u zelf al gedaan om het probleem op te lossen:

Hoe reageerde de hond hierop:

Heeft u nog meer honden in huis:

Nee

Zo ja welk ras, geslacht en leeftijd?

Heeft u eerder honden gehad:

Nee

Ja, van het/de ras(sen)

Gezondheid

Is uw hond gezond:

Nee

Zo nee, wat zijn de huidige klachten:

Heeft uw hond eerder klachten/ziekten gehad:

Nee

Zo ja, welke waren dit en wanneer was dit:

Gebruikt uw hond medicijnen:

Nee

Zo ja, welke medicijnen:

Is uw hond gecastreerd/gesteriliseerd:

Nee

Zo ja, wanneer?

Wat was de reden van de castratie/sterilisatie:

Is het gedrag veranderd na de castratie/sterilisatie

Nee

Eet de hond zijn maaltijd binnen 10 minuten op:

Nee

Drinkt u hond veel (meer dan 70 ml per kg lichaamsgewicht)

Nee

Hoeveel slaapt uw hond overdag?

max.1 uur

korte onrustige slaapjes

slaapt niet overdag

meer dan 1 uur

anders, nl.:

Zijn er bijzonderheden die van belang kunnen zijn, vermeld deze graag:

Herkomst

Waar heeft u de hond vandaan:

fokker

asiel

particulier

stichting

anders, nl.:

Waarom heeft u voor juist deze hond gekozen:

Bent u de eerste eigenaar:

Nee

Zo nee, de hoeveelste eigenaar bent u:

Hoe oud was uw hond toen deze bij u in huis kwam:

Hoe was zijn gedrag de eerste dagen

Indien uw hond als pup bij u kwam/of als u deze informatie heeft van de vorige eigenaar:

Heeft u de ouderdieren van uw hond gezien

nee

de moederhond

de vaderhond

Waar zaten de puppy’s

huiskamer

(bij)keuken

schuur

anders

Indien van toepassing, omschrijf kort het gedrag van de ouderdieren :

Zijn er bijzonderheden te noemen over de fokker of het vorige adres waar uw hond vandaan komt:

Activiteiten

Hoe vaak per dag laat u de hond uit:

Waar wandelt u meestal (bv. bos, wijk, park)

Hoe lang wandelt u gemiddeld per keer?

Loopt uw hond wel eens los:

nee

soms

Trekt uw hond aan de lijn:

nee

soms

Is uw hond wel eens weggelopen:

nee

Heeft u met de hond een cursus of training gedaan:

nee

Wat is de naam van de hondenschool:

Doet u op dit moment bepaalde activiteiten of sporten met uw hond

nee

Zo ja welke

Wat vindt uw hond leuk om te doen?

Relatie

Hoe beloont u de hond:

stem

voer

aaien

spelen

anders

Welk gedrag beloont u:

Hoe corrigeert uw de hond:

stem

tik

nekgreep

anders

Welk gedrag corrigeert u:

Wat is de reactie van uw hond op deze correctie:

Waar is uw hond erg gek op (bv. voer, speeltje, aandacht enz.)

Spel

Speelt uw hond met andere honden:

nee

Zo ja, beschrijf kort hoe dit er uit ziet

Speelt uw hond met u of uw eventuele partner:

nee

Welk spel wordt er dan gespeeld:

trekspel

zoekspel

apporteren

anders nm:

omgang met mensen

Wat doet de hond als: u hem benadert

blaft

loopt weg

kwispelt

staart lager

gromt

Wat doet de hond als: een kind hem benadert

blaft

loopt weg

kwispelt

staart lager

gromt

Wat doet de hond als: een vreemde volwassene hem benadert

blaft

loopt weg

kwispelt

staart lager

gromt

Springt de hond tegen u op:

nee

Spring de hond tegen bezoekers op:

nee

Zo ja, is dit uit enthousiasme:

nee

geen idee

Vocaal gedrag

Blaft uw hond naar: post- en pakketbezorgers

nee

soms

Blaft uw hond naar: voorbijgangers

nee

soms

Blaft uw hond: bij bepaalde geluiden

nee

soms

Blaft uw hond: als de bel gaat

nee

soms

Blaft uw hond als er bezoek binnenkomt

nee

soms

Blaft u hond naar iets of iemand anders

nee

soms

Zo ja naar wie of wat?

Agressie

Definities: Agressie = een hond vertoont agressie als hij één of meer van de volgende kenmerken: verstarren, fixeren (strak aankijken), grommen, gromblaffen, tanden laten zien, hap beweging maken richting mens of dier of bijten.
Uitvallen = een plotselinge hapbeweging richting een mens, dier of voorwerp (bijv. auto)

Heeft uw hond wel eens één van de volgende gedragingen vertoond? Kruis alle gedragingen aan die uw hond ooit vertoond heeft:

bijten

snappen

grommen

uitvallen

tanden laten zien

grommend blaffen

happen

lip optrekken

aanstaren/fixeren

rugharen overeind zetten

geen van al deze gedragingen

Agressie naar mensen

Gromt uw hond wel eens naar u of uw eventuele partner:

nee

Zo ja, in welke situatie:

Gromt uw hond wel eens naar kinderen in het gezin:

nee

n.v.t.

Zo ja, in welke situatie:

Gromt uw hond wel eens naar bezoek:

nee

Zo ja, in welke situatie of bij welke personen gebeurt dit

Heeft uw hond wel eens iemand gebeten:

nee

Zo ja, wanneer, wie en wat wat was de schade (bv. tandafdruk, blauwe plek, wond):

Is uw hond bezitterig/verdedigend t.a.v.: voerbak

nee

Is uw hond bezitterig/verdedigend t.a.v.: speeltjes

nee

Is uw hond bezitterig/verdedigend t.a.v.: kauwbotten

nee

Iets anders (bv. personen, ligplaatsen, voorwerpen)

nee

Zo ja t.a.v. wie of wat

Agressie naar honden

Gromt uw hond wel eens naar andere honden:

nee

Zo ja, naar: teven / reuen / puppy's

Vecht uw hond wel eens met andere honden:

nee

Zo ja, met: teven / reuen / puppy's

Heeft uw hond wel eens een andere hond gebeten:

nee

Zo ja, wanneer, welke hond, welk lichaamsdeel en wat was de schade? (bv. tand door huid, moest gehecht worden):

Valt uw hond uit naar andere honden:

nee

Zo ja, naar: teven / reuen / puppy's

Is dit als hij aangelijnd is of als hij losloopt

aan de lijn

los

beide

Rent uw hond weg voor andere honden:

nee

Angst

Definitie: een hond vertoont angst als hij één of meer van de volgende kenmerken laat zien: een lage houding aannemen: hij kan wat door de poten zakken, oren zijn achteren en de staart is laag (soms zelfs tussen de achterpoten), er is oogwit te zien, hij deinst achteruit of vlucht. In combinatie met deze kenmerken kunnen ook gedragingen als piepen, trillen, urine laten lopen, voorkomen.

Is uw hond bang voor:

vuurwerk

nee

storm of regenachtig weer:

nee

u of uw eventuele partner:

nee

vreemden:

nee

de trimmer:

nee

onweer

nee

andere honden:

nee

kinderen:

nee

de dierenarts:

nee

iets anders:

nee

Zo ja, waarvoor:

Binding en alleen thuis zijn

Loopt uw hond u in huis overal achterna:

nee

meestal

Uw hond vernielt voorwerpen van u in uw bijzijn:

nee

Hoeveel uur is uw hond per dag, gemiddeld genomen, alleen:

Vertoont uw hond probleemgedrag als hij alleen thuis is

nee

geen idee

Zo ja, wat doet de hond:

eet en drinkt niet tijdens het alleen zijn

nee

blaft/jankt/piept

nee

heel even

speekselt/likt (te zien aan opgedroogde haren op voorpoten)

nee

poept/plast in huis

nee

vernielt dingen als hij alleen thuis is:

nee

vertoont ander gedrag als u niet thuis bent

nee

Zo ja, omschrijf het gedrag(bv. via camera te zien):

Najagen en vreemd gedrag

Rent uw hond wel eens:

achter verkeer aan:

nee

soms

achter joggers/fietsers aan:

nee

achter vee of andere dieren aan:

nee

achter andere honden aan:

nee

achter zijn eigen staart aan?

nee

Zo ja, hoe vaak, hoe lang en in welke situatie:

Bijt/likt uw hond wel eens langdurig op/aan zijn poot

nee

Zo ja, hoe vaak, hoe lang en in welke situatie:

Probeert uw hond wel eens zijn eigen schaduw of lichtjes te pakken:

nee

Zo ja, hoe vaak, hoe lang en in welke situatie:

Eet uw hond wel eens niet-eetbare voorwerpen:

nee

Zo ja, wat eet hij:

Hoe zou u uw hond in algemene zin willen typeren:

agressief

zeker

angstig

dominant

rustig

nerveus

druk

onderdanig

terughoudend

vriendelijk

onzeker

snel lerend

anders, namelijk

Wat vindt u leuk/ fijn aan uw hond:

Wat vindt u minder of helemaal niet leuk/fijn aan uw hond:

Hieronder kunt u al die opmerkingen schrijven die voor ons belangrijk kunnen zijn om het probleem van uw hond te diagnosticeren.